Uterus Miyomları

Uterus miyomları uterusun kas ve bağ dokularından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Ülkemizde daha çok miyom olarak bilinen bu patolojik durum, histolojik yapıları göz önünde bulundurularak fibromiyom , leiomiyom, fibroid olarak da adlandırılabilmektedir.

En sık rastlanan pelvik tümördür. 35 yaş ve üzerindeki kadınların üçte birinde rastlanır. Genellikle miyometriumdaki bir odaktan gelişen miyomun uterusu büyütmesi ile ortaya çıkar. Ancak çok sayıda da olabilirler.

Menopozda miyomun küçüldüğü bilinmektedir; ancak %10 kadarında miyom büyümeye devam eder.

ETYOLOJİ

Kesin nedeni bilinmemekle beraber miyomların aşırı östrojen stimülasyonu sonucunda geliştiği iddia edilir. Endometrial hiperplazi , endometriozis ve endometrium kanseri gibi östrojene bağımlı olduğu bilinen patolojik durumların , miyomu olan kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. Miyomların menopozda ortadan kalkan östrojen etkisine bağlı olarak küçülmeleri, gebelik sırasında büyüme eğilimlerinin olması ve GnRH antagonistlerinin miyomları küçültmeleri de yine östrojen etkisini düşündürmektedir. Ancak yine de miyomla östrojen arasında doğrudan ve kesin bir ilişki kurulamamıştır.

Hormonal ve genetik faktörler miyom oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Miyomların yaklaşık % 40-50"sinde tümör spesifik kromozomal anormallikler tespit edilmiştir. Bu genetik değişiklikler dokunun östrojen ve progesteron gibi hormonlara cevabını etkiler. Muhtemelen geri kalan %60 ın da da şu an için tespit edilemeyen genetik problemler söz konusu olabilir.

Risk Faktörleri
Miyom gelişiminde erken menarş (erken adet başlangıcı), çocuk sahibi olmamış olmak, ilk doğumunu geç yaşta yapmış olmak, ve infertilite risk faktörlerini oluşturmaktadır. Vücut kitle indeksinde artmayla miyomlar arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Miyomlar üreme çağında görülür ve menopozda geriler. Birinci derece akrabalarında miyom olanlarda miyom gelişme riski 2.5 kat artmış bulunmaktadır. Doğum kontrol ilaçları kullanımı ile miyomların ilişkisi tam netleştirilememiştir. 25-29 yaşları arasında doğum yapanlarda miyomların daha az görüldüğü bulunmuştur.

PATOLOJİ

Miyomlar genellikle multipil (çok sayıda), birbirinden ayrı, küresel veya düzensiz lobülasyon gösteren kitlelerdir. Makroskopik kesitte sert, komşu miyometrium dokusundan daha açık renkli, yuvarlak, yumak tarzında büyümüş düz kas ve bağ dokusu elemanları görülür. Mikroskopik incelemede değişik büyüklükte ve farklı yönlerde gelişen,iç içe geçmiş düz kas demetlerinden oluşan bir yapı izlenir . Düz kas lifleri arasında bağ dokusu yer alır. Tümör çeperinde baskıya uğrayan miyometrium liflerinin oluşturduğu yalancı kapsül izlenir. Gerçek bir tümör kapsülüne sahip değildirler.

Miyom bu kapsülle çevre dokulardan keskin bir sınırla ayrılır. Tümör nispeten avaskülerdir ve beslenmesi kapsül boyunca ilerleyen ve yer yer kapsülü delerek lifler boyunca miyoma giren küçük arterler yoluyla olur. Bu damarlar miyomun pedikülünde yer alan 1-2 büyük damardan kaynaklanır. Bazen mikroskopik incelemede,miyom komponentlerinden olan bağ dokusu artışının fazla olmaması nedeniyle bol miktarda düz kas hücresi görülmektedir. Hücreler ve çekirdekleri iridir. Bu duruma miyom "sellüler miyom" adını alır ve tanıda mitozun az oluşu leiomiyosarkomdan ayrılmasını mümkün kılar. Bazen leiomiyom görünümüne atipik veya birden fazla çekirdeğe sahip büyük dev hücreler eklenmiştir. Buna "bizarre myom*" adı verilir.
Myomlar yerleşim yerlerine göre değişik isimler alırlar. Miyom uterus dışında bir organdan da kaynaklanabilir,o zaman ekstrauterin miyom adını alır. Uterus miyomlarını anatomik olarak servikal (rahim ağzından kaynaklanan) ve korporal (rahimin kendisinden kaynaklanan) olarak ikiye ayırmak mümkündür. Korpustan çıkan miyomlar uterusun üç tabakası ile ilişkilerine göre isimlendirilir.

1- Submükoz
2- İntramural (interstisyel)
3- Subseröz

Yerleşim yerlerine göre büyümeleri,verdiği semptomları,prognozları,meydana getirdiği klinik tabloları,komplikasyonları ve tedavileri açısından farklılıklar gösterebilirler.

Submüköz miyomlar: Hemen endometriumun altındaki kas dokusundan çıkarlar ve uterus lümenine doğru büyürler. Pedikül oluşturarak servikal kanaldan dışarı bile çıkabilirler (vaginaya doğan miyom). Bu tarz saplı miyomlar,torsiyone olabilirler ve kolaylıkla infeksiyon gelişebilir.Bu tip miyomlar gebelik oluşmasını güçleştirip hatta engellediğinden dolayı mutlaka çıkarılması gereken miyomlardır.

İntramüral miyomlar: Uterus duvarı içinde gelişirler. Çeşitli büyüklükte olabilirler. Uterusu irili ufaklı tepecikler yaparak büyütebilir,(patates çuvalı manzarası) bunlara subserozal miyomlar da katılabilir (uterus miyomatozis). Bazen bir veya birden fazla sayıdaki miyomlar uterusu düzgün ve homojen biçimde ve bütünüyle büyütür.
Subserozal miyomlar: Hemen seroza altından çıkan miyomlardır. Abdominal boşluğa doğru uterusun dış yüzeyinde büyürler. Saplı (pediküllü) veya geniş bir tabanla (sessile) oturmuş olabilirler. Saplı miyomlar sapın torsiyone olması ile abdomene düşebilirler. Eğer bunlar omentuma yapışıp beslenmelerini sağlayabilirlerse burada gelişmeye devam ederler ve parazitik miyom adını alırlar. Subseröz miyom eğer ligamentum latumun iki yaprağı arasında büyümüş ise bu tip miyomlara da intraligamenter miyom denir.

Semptomlar

Miyomlar çok çeşitli semptomlara neden olmasına karşılık, çoğunlukla asemptomatiktir. Uterin leiomiyomalı olguların %50"sinden az bir kısmı semptomatiktir. Semptomlar tek olabileceği gibi, birden fazla da olabilir. Semptomlar miyomun yerine, büyüklüğüne ve miyomların sayısına bağlıdır. Miyomlar aşağıdaki semptomlara neden olabilir.

Anormal vajinal kanama
Ağrı
Adet ağrısı
Pelvik basınç hissi
Sık idrara çıkma
Kabızlık
İlişkide Ağrı
Kısırlık
Tekrarlayan gebelik kayıpları
Erken doğum
Karında distansiyon

Miyomda kanamanın nedenleri:

a) Endometrial kavitenin büyümesi ve kanama yüzeyinin artması,
b) Uterusun damarlanmasının artması ve konjestiyon,
c) Beraberinde sıklıkla eşlik eden endometrial hiperplazi (rahim içi kalınlaşması) (%50 oranında rastlanabilmektedir),
d) Miyomun uterus kontraksiyonlarını (kasılmalarını) önlemesi ve damar ağızlarının kapanamaması,
e) Submüköz miyomun komşu endometriumda ülserlere (aşınmalara) neden olmaları,
f) Komşu endometrium glandlarında bası sonucunda meydana gelen şekil değişiklikleri yüzünden bu bölge endometriumunun menstrüel siklik değişimlere uyamaması ve asiklik kanamalara neden olmasıdır.

Endometrium kanseri ve miyom arasında dolaylı bir ilişki vardır. Dolasıyla miyomu olan kadınlarda kanama semptomunu irdelerken, endometrium biyopsisinin yapılması gerekli olabilir.

2) Ağrı:
Miyomda ağrı çok sık görülmez. Eğer miyom pediküllü ise uterus kontraksiyonlarına yol açarak ağrıya neden olurlar. Ayrıca pedikül torsiyone olur veya miyom infekte olursa ağrı ortaya çıkar. İleri derecede büyümüş miyomlar pelvik sinirlere baskı yaparak bel ve bacaklara vuran ağrıya yol açabilirler. Bazen ağrının nedeni miyoma eşlik eden diğer lezyonlardır (ör. Endometriozis).

3) Bası semptomları:
Kişi pelviste dolgunluk hisseder. Bazen iri miyomlar mesaneye bası yaparak sistitizme (idrar şikayetleri) neden olurlar. Rektuma bası yaparak konstipasyon (kabızloık) ve ağrılı defakasyona , üreter obstrüksiyonu nedeniyle de hidroüreteronefroza yol açabilirler.

4) İnfertilite:
Miyomlar tubanın kornüal kısmına bası yaparak sperm geçişini önleyebilirler. Ayrıca implantasyonu ve konsepsiyonu da engelleyebilirler. Kavitede şekil ve basınç bozuklukları yaparak abortus nedeni olabilirler. Miyom erken doğum eylemine yol açabilir , plasental yapışma anormallileri oluşabilir. Fetusta prezentasyon anomalisi ve distosi meydana gelebilir. Doğumu takiben uterusun düzenli kontraksiyonlarını önleyerek subinvolüsyona neden olabilir.
Miyomlarda kanserleşme olabilir mi?
Miyomlarda kanserleşmeye çok ender rastlanır. Miyom dokularından gelişen sarkom türü kanserler oldukça kötü seyirli kanserlerdir. Miyomlu kadınların %0.5"inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Sarkomatöz değişikliğin gerçek sıklığını bulmak oldukça zordur. Ancak pek çok araştırmacı rahmin düz kaslarından gelişen kanserin var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler.

KLİNİK TANI

Bimanuel muayenede miyomların sayı,büyüklük ve lokalizasyonları hakkında bilgi edinilir. Günümüzde ultrasonografi uterus miyomlarının tanısında en yaygın kullanılan yöntemdir. Over tümörleri ile subserozal miyomlar karıştırılabilirler. Özellikle bu durumda pelvik MR ile ayırt edilmelidirler. Ayrıca uterusa yapışmış başlangıç halindeki over kanserlerine yanlışlıkla miyom tanısı konulabilir. Adneksial tümörler ile uterus miyomları serviksin çekilip itilmesi ile tümörün ilişkisi izlenerek, servikal ve vaginaya doğmuş miyomlar spekulumla yapılan muayene sırasında saptanabilirler. Tanıda güçlük çekilen şişman hastalarda ve virgo bayanlarda anastezi altında muayene düşünülebilir.

AYIRICI TANI

1-Normal gebelik
2-Adneksiyal kitle
3-Adenomiyozis
4-Uterus anomalileri
5-Komşu organ tümörleri
6-Pelvik böbrek
7-Miyometrial hipertrofi
8-Vaginal kanamaya yol açan diğer nedenler ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

Gebelikle karışabildiği için idrarda veya kanda B-hCG ölçülebilir. Ultrasonografi gebeliğin ayırıcı tanısında ve miyomların yerleri ve tanımı konusunda yardımcı olabilir. Röntgen kalsifiye olmuş miyomlar hakkında fikir verir. Histerosalpingografi özellikle submüköz miyomların tanısında yardımcı olur. Ürografi ve sistografiler miyomun üreter ile ilişkilerini ve pelvik böbrek ile ayırıcı tanısını sağlar. Miyomların tanısında ve kompüterize tomografi her zaman kesin ve detaylı tanı aracı değildir.

MİYOM KOMPLİKASYONLARI

1-Torsiyon: Pediküllü subseröz miyom torsiyone olunca önce venöz,sonra arteryel dolaşım tıkanır ve damar dışına sızıntı olur. Periton irritasyonu oluşur. Bazen miyom omentuma düşer ve oradan beslenir (parazitik miyom).

2-İnfeksiyon: Submüköz miyom ülsere ve infekte olabilir.

3-Maling değişim: %0.5’den daha az vaka leiomiyosarkoma döner. Miyom hızla büyüyor,ağrı oluyor ve ateş ortaya çıkıyorsa malignleşmeden şüphelenilmelidir.

4-Dejenerasyon: Miyomda dejenerasyonun nedeni miyomun beslenme yetersizliğidir. Dejenere olan miyom ağrılı,hassas yumuşak ve daha büyük olur. Dejeneratif değişiklikler şu şekilde sıralanabilir;

a- Atrofi: Menopoz sonrasında veya bazen gebelik sonrasında miyom küçülür. Mikroskopik miyom görünümü kaybolur. Klinik belirtilerde buna paralel olarak kaybolur.

b- Hiyalen dejenerasyon: En sık görülen miyom dejenerasyonudur. Değişim önce fibroz dokuda olur. Makroskopik olarak sarı-beyaz alanlar görülür. Mikroskopik olarak dokuda eozinofilik madde birikir.

c- Kistik dejenerasyon: Hyalinize olan miyom likafiye olursa bu bölgelerde kistik boşluklar meydana gelir.


d- Kalsifikasyon: Özellikle subseröz miyomlarda meydana gelir. Nedeni yine beslenme yetersizliğidir. Dokuda kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat çöker.

e- Septik dejenerasyon: Beslenme yetersizliği sonucunda miyom ortasında nekroz ve sonradan infeksiyon gelişir. Ağrı ateş ve hassasiyet vardır.

f- Kırmızı dejenerasyon (karneöz dejenerasyon): Bu tip dejenerasyon gebelik ve puerperium (gebelik sonrası) dönemine özeldir. İkinci trimesterde miyom akut olarak büyür ve ağrılı hale gelir. Kusma,halsizlik ve ateş olur. Nedeni beslenme yetersizliği sonucu gelişen subakut nekrozdor. Dokuya kırmızı rengi veren venöz trombozlar,intersitisyel kanamalar ve hemolize olan hemoglobindir. Hemolizin nedeni nekroz sırasında oluşan lipoid faktörüdür. Kendi kendini sınırlar ve özel bir girişim gerektirmez. İstirahat ve analijezik yeterlidir.

g- Miksomatöz (yağlı) dejenerasyon: Nadir rastlanır, asemptomatiktir,genellikle hiyalen dejenerasyonu izler.

5- Asit (Psödo Meigs sendromu): Nadir görülür,genellikle pediküllü subseröz bir miyomun periton iritasyonu yapması sonucunda gelişir.

6- Kanama: Miyomun üzerindeki dilate damarlardan birinin rüptüre olması sonucunda batın içinde kanama olabilir. Nadiren görülür.

7- İnversiyon: Submukoz miyomlara bağlı olarak çok nadiren uterus inversiyonu görülebilir .

MİYOM TEDAVİSİ

Miyom tedavisinin şekli hastanın yaşı ve çocuk beklentisi , sosyoekonomik durumu , genel sağlık durumu , kronik kan kaybı sonucu oluşan anemi , miyomun lokalizasyonu ve büyüklüğü gibi faktörlerden etkilenir.
Tedavide öncelikle hastanın genel sağlık durumunun düzeltilmesine ve eğer gerekli ise kronik kan kaybına bağlı olarak gelişen aneminin kan transfüzyonları ile tedavisine çalışılmalıdır.

Tedavide aşağıdaki yöntemler uygulanır:

1. Periyodik muayenelerle takip:

Reprodüktif çağdaki çok küçük (fındık büyüklüğünde) miyomlar 40 yaş civarına dek hiçbir müdahale yapılmadan 3-6 ayda bir yapılan muayenelerle takip edilir. Amaç küçük miyomların büyümemeleri halinde doğurganlık açısından uterusa zarar verebilecek girişimlerden kaçınmaktır. Menopoza girildiğinde kendiliğinden gerileyerek kaybolacakları düşüncesinden hareketle premenopozal dönemde biraz daha büyük olan miyomlar da periyodik muayenelerle takip edilebilir. Takip sırasında büyümeyen ya da semptom vermeyen miyomlarda herhangi bir cerrahi girişim uygulanmaz.

2. Medikal tedavi:

Miyomun medikal tedavisinde danazol ve progestinler kullanılabilir ancak faydaları tartışılmalıdır. Bu ilaçlar miyom üzerine direkt etkiden çok beraberinde mevcut olan endometrial hiperplazi, endometriozis, fonksiyonel over kisti vb. gibi nedenlerle semptomatik olan hastalarda semptomları kontrol altına almak yoluyla palyatif  bir tedavi sağlanır. Ancak son yıllarda kullanıma giren GnRH antagonistleri 6-12 ay gibi uzun süreyle kullanıldığında semptomların yanı sıra miyom kitlesini de küçültmekte ve etkili bir tedavi sağlanabilmektedir. Bu tedavide sıcak basması, vajinal kuruluk, baş ağrısı, artralji, miyalji, uykusuzluk ve emosyonel bozukluklar, depresyon, azalmış libido gibi yan etkiler görülür. GnRH agonistleriyle 3 aylık tedavide kemik yoğunluğu %3 azalır. Bu azalma kalıcı olabileceği gibi, bazen geri dönüşümlü olabilir. 6 aylık kullanımda Miyomların hacmi %30 ve rahim hacmi %35 azalır. GnRH agonistlerinin cerrahi tedavi öncesi kullanımı, ameliyat süresini ve hastanede kalış süresini kısaltır, kan kaybında azalmaya neden olur ve böylece ameliyat için karına dikine kesiyi engelleyebilir. Bu da estetik olarak daha iyi bir sonuç doğurur. GnRH agonistleri pahalı olması ve yan etkilerinin varlığı nedeniyle seçilmiş olgulara uygulanmaktadır. Bu tedaviyi bitiminde kısa süre içinde miyom boyutunun tekrar büyüyerek uterusun önceki boyutlara ulaşabileceği ve semptomların geri dönebileceği unutulmamalıdır. Bu ilaçların bugün için kullanılma nedeni cerrahi öncesinde seçilmiş olgularda hazırlık amaçlıdır. Östrojen içeren preperatların herhangi bir şekilde kullanımından kaçınmak gerekir.

3. Levonorgestrel Salgılayan İntrauterin Araç ( LNG-IUD) (Hormonlu Spiral)
Levonorgestrel salgılayan intrauterin araç (LNG-IUD) 12 haftalık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemindeki kan kaybını etkili bir şekilde azaltır. Cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. LNG-IUD (Hormonlu spiral) kullanan kişilerde kan değerleri önemli ölçüde artış göstermiştir. Hastalar lekelenme tarzı kanamalar olabileceği ve adet kanamasının azalacağı ve hatta amenore (Adet görmeme) gelişebileceği konunlarında uyarılmalıdır. 12 ay sonunda vakaların %40 ında adetler kesilecektir. Düzensiz lekelenme tarzında kanamaların 3 ay süresince giderek azalacağı hakkında hasta bilgilendirilmelidir. Baş ağrısı, memelerde hassasiyet, şişkinlik ve cilt reaksiyonları görülebilir fakat çoğu zaman içinde kaybolur. LNG-IUD"ın (Hormonlu Spiralin) kullanım süresi 5 yıldır. LNG-IUD (Hormonlu Spiral) hastanın yaşam kalitesini düzeltir ve uzun süre kullanıma olanak tanır. LNG-IUD (Hormonlu Spiral) cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemi olabilir. önemli avantajlarından biri LNG-IUD (Hormonlu Spiral) çıkartıldıktan sonra hemen gebelik planlanabilir. Aşırı kanama görülürse, araç çıkartılmalıdır.
4. Cerrahi tedavi:

a- Küretaj: Semptomatik hastada kanamanın ayırıcı tanısını yapmak için gereklidir. Semptomu olmayan ancak cerrahi yoldan tedavisi düşünülen her hastada yapılması gerekli olmaya bilir. Ancak miyomu olan kadınlarda endometrial kanserin ve endometriumun prekanseröz lezyonlarının daha sık görüldüğü akılda tutulmalıdır.

b- Miyomektomi-histerektomi: Peryodik takip sırasında hızla büyüdüğü saptanan,medikal tedaviye yanıt vermeyen kanamalara neden olan,10 gebelik haftası büyüklüğüne erişen veya pediküllü vaginaya doğmuş miyomlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Servikal miyomlarda da 3-4 cm boyutlara eriştiğinde miyomektomi yapılmalıdır,daha fazla büyüdüğünde çıkarılması güç olabilir. 40 yaşın altında ve çocuk beklentisi olan sağlıklı kadınlarda miyomektomi yapılmalıdır. 40 yaşın üzerinde olan kadınlarda total histerektomi yapılması önerilir. Ülkemizde ortalama menopoz yaşının 49 yaş civarında olduğu göz önüne alınırsa 45 yaş üzerindeki kadınlarda overlerin de çıkarılması doğru olacaktır. Vaginaya doğmuş miyomlar vaginal yoldan pedikülleri burularak kolaylıkla çıkarılabilir. Uterus prolapsusu olan ve çok büyük olmayan miyom vakalarında vaginal yoldan histerektomi yapılabilir. Böylelikle aynı seansta vaginanın plastik ameliyatı da gerçekleştirilir. Son yıllarda kullanıma yaygın olarak giren histeroskopi yardımıyla submüköz miyomlarının çıkarılması mümkün olabilmektedir.
Dolayısıyla seçilmiş vakalarda myom veya myomla beraber uterus kapalı ameliyat teknikleriyle (laparaskopi veya histeroskopi) çıkartılabilir. İkinci seçenek eğer teknik olarak mümkün görünüyor ise vajinal yoldan olmalıdır. Bu şekilde hastada operasyon esnasındaki kan kayıpları çok daha az olacak, hasta çok daha erken ayağa kalkabilecek ve iyileşebilecektir. Son tercih olarak karından yapılan kesi ile operasyon gerçekleştirilebilir.

5. Radyoterapi: Günümüzde çok nadiren başvurulan bir tedavi yöntemidir. Kobalt ile eksternal ışın tedavisi uygulanır. Amacı özellikle kanama semptomu olan ve cerrahi riski yüksek olduğu için ameliyat edilemeyen hastalarda,over fonksiyonunu ortadan kaldırarak menopoza sokmaktır. Bu tedavi ile önce kanama kesilir,daha sonra da miyomda atrofi ile beraber küçülme olur.
6. Uterin Arter Embolizasyonu (UAE)
Bacakta kasıktan geçen ana atar damara girilir. Kateter vasıtası ile rahime gelen atar damarlara tıkayıcı ajanlar (Jelatin spongelar ve polivinil alkol partikülleri) verilir. Toplam radyasyon maruziyeti 15 rad kadardır. İşlemden sonra myoma giden kan akımın durmasına veya azalmasına bağlı şiddetli ağrı olabilir. Genelde 1 sonraki gün hasta taburcu edilir. 3 ay sonra hastaların kanama şikayetlerinin %83, ağrılı adetlerin %76 azaldığı görülmüştür. Prosedür gebe kalabilme beklentisi olmayan kadınlarda kullanılmakla birlikte gebe kalabilirlik üzerine etkileri tam olarak tanımlanmamıştır. UAE sonrasında gebelikler de bildirilmiştir.

NADİR GÖRÜLEN MİYOMLAR

1.Disemine peritoneal leiomiyomatozis:

Periton bağ dokusundaki düz kas hücrelerinden kaynaklanan ve multifokal gelişen nonneoplastik karakterlerde nadir bir durumdur. Sık olarak gebelikte rastlanmaktadır. Gebelik sırasında peritonda oluşan desidüal reaksiyonun miyofibroblastlarda metaplaziyi uyarması sonucunda meydana geldiği kabul edilir. Doğum sonrasında kendiliğinden geriler.

2.İntavenöz leiomiyomatozis:

Venöz damarlar içinde büyüyen ve düz kas hücrelerinden gelişen bir tümördür. Doğrudan damar duvarındaki düz kas hücrelerinden kaynaklandığı ya da uterus miyomunun damar yoluyla yayılması olarak kabul edilmektedir. Tedavisi cerrahidir.

3. Benign metastaz yapan miyom:

Uterus miyomunun metastazı olarak kabul edilir. Çok nadirdir ve östrojene bağımlı olduğu düşünülür. Gebelikten sonra spontan olarak gerileyebilir.

4. Lenfanjioleiomiyomatozis:

Lenf damarları boyunca düz kas hücrelerinden gelişen miyomdur. Östrojene bağımlıdır. Tedavisi cerrahidir.

GEBELİK VE MİYOM


Gebelik sırasında miyomların büyüdüğü kabul edilir. Ancak bu gerçek bir büyüme değildir. Gebede miyomun büyümesini sağlayan miyom dokusunda meydana gelen ödem,konjestiyon ve miyomun dejenere olarak içine kanamasıdır. Gebede en sık rastlanan dejenerasyon kırmızı dejenerasyondur. Gebede dejenerasyon genellikle 2. ve 3. trimesterde olur. Şiddetli ağrılar ve uterusta hassasiyet ortaya çıkar. Yatak istirahati ve analijezikler verilerek tedavi edilir.

Gebelik süresince cerrahi tedavi tercih edilmez; çünkü gebede miyomektomi aşırı kanamaya yol açabilir. Sezaryan esnasında myomların çıkartılması kanama açısından riskli olabilir. Küçük ve yerleşim açısından çokm  riskli durmayan myomlar tecrübeli cerrahlar tarafından alınabilirler.Büyük ve/veya uterus düz kas tabakasına çok gömülü olan myomlarda postpartum 3 ay sonra myomektomi yapılması önerilir. Böylece hem uterusun damarlanması azalır ve hem de boyutları küçülür,komplikasyon riski azalır. Uterus miyomları infertilite nedeni olabilir. Ancak miyomun infertilite nedeni olduğunu söyleyebilmek için diğer infertilite nedenlerinin araştırılmış ve tümüyle normal bulunmuş olması gerekir.

Miyom varlığında oluşan gebeliklerde spontan abortus,geç abortus,erken doğum, intrauterin fetal ölüm, erken membran rüptürü, ekstremite anomalileri ve prezentasyon anomalileri daha sık görülmektedir. Abortusun nedeni olarak uterus kan akımının bozulması, uterus irritabilitesi, implantasyon dokusunun yetersizliği ve uterus kavitesinin genişleme özelliğinin azalması gösterilmektedir. Miyomun lokalizasyonu ile implantasyonu yerinin ilişkisi önemlidir. Konsepsiyon miyom üzerinde olursa komplikasyon oranı %75’e çıkmaktadır.

Ayrıca eğer plesenta submüköz miyomun üzerine implante olmuşsa ayrılması güç olabilmektedir. Bu durumda plasentanın elle çıkarılması veya histeroktomi gerekebilir. Plasenta yapışma anomalileri ve miyomun, uterusun kontraksiyon yeteneğini bozması nedeniyle postpartum kanama riski de artmaktadır. Miyomu olan kadınlarda obstetrik bir kontrendikasyon yoksa spontan vaginal doğum tercih edilmelidir. Daha önce submüköz veya derin intramural yerleşimli myomlar için miyomektomi yapılmış olan gebelerde nedbe rüptürü ile karşılaşmamak için doğum şeklinin sezaryen olması daha uygun olur. 40 yaşın üzerinde ve ailesini tamamlamamış gebe kadınlarda sezaryen-histerektomi bir tedavi seçeneği olabilir.